Dr. Rogério Leão

Apesar dos grandes avanços, um dos maiores desafios que enfrentamos em reprodução assistida são as chamadas “más respondedoras”, ou seja, pacientes que mesmo com o uso de doses máximas de medicações para estimulação ovariana, apresentam ainda assim uma baixa resposta (poucos folículos, óvulos e embriões) (1).

A prevalência de baixa resposta à hiperestimulação ovariana está entre 9 a 24% das pacientes submetidas a ciclos de fertilização in vitro (FIV) (2). Nestas pacientes, independente do protocolo de estimulação usado, os resultados são baixos, com altas taxas de cancelamento e baixas taxas de gravidez (3,4).

Uma variedade de tratamentos adjuvantes já foi proposto para melhorar a resposta ovariana destas pacientes, mas nada mostrou real eficácia nos estudos prévios (5)

Uma meta-análise desenvolvida por Bosdou et al e publicada em fevereiro de 2012 na revista Human Reproduction Update avaliou o uso de andrógenos previamente a ciclos de FIV na tentativa de aumentar a resposta ovariana em pacientes más respondedoras. Após revisão da literatura médica a respeito, demonstraram que o uso de testosterona transdérmica antes do ciclo de FIV parece aumentar a taxa de gravidez em 15% e a taxa de nascimento em 11%. Além disso, diminui a dose de gonadotrofina necessária e o número de dias de estímulo (2).

A idéia de que a testosterona poderia ser útil para melhorar a resposta ovariana se baseia em estudos prévios em animais que sugerem que andrógenos desempenham um papel importante no desenvolvimento folicular nos estágios iniciais. Além disso, aumento na concentração intra-ovariana de andrógenos parece aumentar a expressão de receptores de FSH nas células da granulosa, aumentando a sensibilidade dos ovários ao FSH (6).

Paralelamente a esses estudos, alguns achados clínicos em mulheres com aumento de andrógenos (ovários policísticos e usuárias de hormônios masculinos exógenos) demonstram que a exposição a esses hormônios pode levar a uma maior número de folículos em desenvolvimento (7). Em contrapartida, tem sido relatado que níveis inadequados de andrógenos estão associados com menor sensibilidade ao FSH e baixa taxa de gravidez em ciclos de FIV (8).

Em 2009, um ensaio clínico randomizado realizado em Barcelona por Fábregues et al, demonstrou que o uso de adesivos de testosterona transdérmica prévio ao ciclo de FIV em pacientes más respondedoras diminui o número de ciclos cancelados e a dose de gonadotrofina necessária (9).

Em 2011 um outro estudo, realizado na Coréia do Sul por Kim et al, foi publicado na revista Fertility and Sterility demostrando que o uso de testosterona transdérmica gel em más respondedoras aumentou o número de oócitos coletados, oócitos fertilizados, qualidade dos embriões, taxa de gravidez e taxa de implantação (4).

Os estudos ainda são escassos e necessitam mais investigações, mas parecem promissores, levantando uma nova possibilidade de tratamento adjuvante para as pacientes com baixa resposta à estimulação ovariana.

Referência Bibliográficas:

1. Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J. Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update 2003; 1:61–76.

2. Bosdou JK, Venetis CA, Kolibianakis EM, Toulis KA, Goulis DG, Zepiridis L, Tarlatzis BC. The use of androgens or androgen-modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012 Mar;18(2):127-45. Epub 2012 Feb 3.

3. Balasch J, Fabregues F, Penarrubia J, Carmona F, Casamitjana R, Creus M, Manau D, Casals G, Vanrell JA. Pretreatment with transdermal testosterone may improve ovarian response to gonadotrophins in poor-responder IVF patients with normal basal concentrations of FSH. Hum Reprod 2006; 7:1884–1893.

4. Kim CH, Howles CM, Lee HA. The effect of transdermal testosterone gel pretreatment on controlled ovarian stimulation and IVF outcome in low responders. Fertil Steril 2011;2:679–683.

5.Kyrou D, Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Bontis J, Tarlatzis BC.Howto improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009;3:749–766.

6. Weil S, Vendola K, Zhou J, Bondy CA. Androgen and follicle-stimulating hormone interactions in primate ovarian follicle development. J Clin Endocrinol Metab 1999;8:2951–2956.

7. Hugues JN, Durnerin IC. Impact of androgens on fertility – physiological, clinical and therapeutic aspects. Reprod Biomed Online 2005;5:570–580.

8. Frattarelli JL, Peterson EH. Effect of androgen levels on in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2004;6:1713–1714.

9. Fabregues F, Penarrubia J, Creus M, Manau D, Casals G, Carmona F, Balasch J. Transdermal testosterone may improve ovarian response to gonadotrophins in low-responder IVF patients: a randomized, clinical trial. Hum Reprod 2009; 2:349–359.

Dr. Rogério Leão

Nos últimos anos houve muito avanço nas técnicas de reprodução assistida, mas a taxa de sucesso ainda está entre 30 a 50%, por ciclo (1). Estima-se que 50 a 75% das perdas se devam a falha na implantação, portanto muito esforço vem sendo feito para se tentar melhorá-la (2). Sabemos que há vários fatores que contribuem para o embrião transferido num ciclo de FIV (fertilização in vitro) conseguir se implantar ao útero (3). Sabemos que a qualidade do embrião e a receptividade do endométrio interferem nesse sucesso, mas a implantação é um processo complexo e muitos fatores estão envolvidos como, por exemplo, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) (4). Esse hormônio é secretado pelo embrião e tem papel fundamental na “invasão” do embrião no endométrio e na regulação da tolerância imunológica do endométrio ao embrião, essencial para implantação (5,6). Além disso, ele regula a liberação de várias substâncias importantes para esse processo (7).

Dessa forma, surgiu a idéia de que a injeção de hCH diretamente no endométrio poderia melhorar a taxa de implantação. Um grande estudo publicado em 2011 foi realizado no Egito por Mansour et al, avaliando se a injeção intra-uterina de hCG  antes da transferência de embrião poderia aumentar a taxa de implantação e de gravidez em ciclos de FIV. Nesse estudo, foi demonstrado que com esse procedimento, aumentou-se a taxa de implantação de 29,5% para 41,6% e a taxa de gravidez de 60 para 75%, resultados estatisticamente significativos (8).

Novos estudo precisam ser realizados para confirmar esse achado, assim como definir melhor que grupo de pacientes seriam beneficiadas com essa abordagem, mas, de qualquer modd, levanta uma nova opção de tratamento para melhorar a implantação e o sucesso da FIV.

Referências

1- de Mouzon J, Lancaster P, Nygren KG, Sullivan E, Zegers-Hochschild F, Mansour R, et al, International Committee for Monitoring Assisted  Reproductive Technology. World collaborative report on Assisted Reproductive Technology, 2002 [published correction appears in Hum Reprod 2010;25:1345]. Hum Reprod 2009;24:2310–20.

2- Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med 2001;345:1400–8.

3- Psychoyos A. Uterine receptivity for nidation. Ann NYAcad Sci 1986;476:36–42.

4- Tsampalas M, Gridelet V, Berndt S, Foidart JM, Geenen V, Perrier d’Hauterive S. Human chorionic gonadotropin: a hormone with immunological and angiogenic properties. J Reprod Immunol 2010;85:93–8.

5- Burton GJ. Early placental development. Placenta 2006;27:A2.

6- Zenclussen AC, Gerlof K, Zenclussen ML, Ritschel S, Zambon Bertoja A, Fest S, et al. Regulatory T cells induce a privileged tolerant  microenvironment at the fetal-maternal interface. Eur J Immunol 2006;36:82–94.

7- Licht P, L€osch A, Dittrich R, Neuwinger J, Siebzehnr€ubl E, Wildt L. Novel insights into human endometrial paracrinology and embryo-maternal

communication by intrauterine microdialysis. Hum Reprod Update 1998;4:532–8.

8- Mansour R, Tawab N, Kamal O, El-Faissal Y, Serour A, Aboulghar M, Serour G.

Intrauterine injection of human chorionic gonadotropin before embryo transfer significantly improves the implantation and pregnancy rates in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1370-1374.e1. Epub 2011 Nov 1.

Dr. Rogério Leão

A Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial (revestimento interno do útero) fora da cavidade uterina, localizando-se normalmente nas vísceras e membranas que revestem os órgãos pélvicos. Sua prevalência na população não é clara, mas estima-se que acomete de 10 a 15% das mulheres em idade fértil (1). Em pacientes inférteis, chega a acometer até 50% das pacientes (2). Acredita-se que, no Brasil, existam de 3,5 a 5 milhões de mulheres com endometriose, ou seja, é uma doença de alta prevalência.
A etiologia da endometriose ainda não é estabelecida e seu diagnostico não é fácil. Ela pode ser suspeitada em quadros de cólicas menstruais, dor pélvica, dispareunia (dor nas relações) e infertilidade. Entretanto, o diagnóstico clínico é difícil, uma vez que apresenta uma grande variedade de sintomas, os sintomas não são específicos e cerca de 16% são assintomáticas (3). Além disso, o grau de sintomas não se correlaciona com a extensão da doença, podendo ter pacientes com endometriose severa e poucos sintomas e pacientes com endometriose mínima e dores intensas (4). Em muitos casos, os quadros dolorosos tornam-se incapacitantes.
Exames de imagem e laboratoriais podem auxiliar o diagnóstico, mas o único método realmente fidedigno é a laparoscopia, ou seja, cirurgia onde uma câmera é introduzida pelo umbigo, sob anestesia geral, visualizando-se em detalhes a cavidade abdominal e pélvica (5). A laparoscopia é um procedimento invasivo e, como todo procedimento cirúrgico, envolve riscos (6).
Dessa forma, o diagnóstico acaba sendo muitas vezes retardado, principalmente em pacientes mais jovens, podendo chegar a uma demora de 6 a 10 anos do início dos sintomas até o diagnóstico da doença (7, 8, 9). Com essa demora, pode haver uma grande deterioração da qualidade de vida da paciente, aumento da angústia por não saber as razões de seus sintomas e progressão da doença para graus mais avançados.
Frente a tudo isso, faz-se necessário um exame mais simples que possa diagnosticar essa doença que é tão prevalente e com tamanha morbidade.
Um estudo anterior demonstrou que pacientes com endometriose apresentavam fibras nervosas na camada funcional (mais superficial) do endométrio, normalmente não presentes em pacientes sem endometriose (10,11). Além disso, apresentavam uma maior concentração de fibras nervosas nas camadas basais (mais profundas) do endométrio e miométrio (106a). Essas fibras podem ser detectadas por marcadores específicos, então foi sugerido que a biópsia endometrial poderia ser útil no diagnóstico de endometriose, através da pesquisa de um desses marcadores (12). O produto gênico proteíco (marcador pan-axonal) PGP 9,5 é um marcador que pode ser detectado por imuno-histoquímica e é especifico para fibras nervosas
Assim, Al-Jefout et al (2009) realizaram um estudo para avaliar se a biópsia de endométrio com pesquisa de fibras nervosas através do marcador PGP9,5 poderia ser uma alternativa para o diagnóstico de endometriose e os resultados foram promissores.
Neste estudo, foi pesquisado o PGP9,5 em 64 pacientes com endometriose confirmada na laparoscopia. Destas, somente 1 não apresentou o marcador, ou seja, o exame apresentou uma sensibildade de 98%. Já entre 35 pacientes sem o diagnóstico de endometriose na laparoscopia, somente 6 apresentaram o marcador. Com isso, o valor preditivo do teste é de 91%, ou seja, na presença desse exame positivo, temos 91% de chance de ter endometriose. Já se o exame der negativo, temos 96% de chance de realmente não ter endometriose (13).
Como a biópsia endometrial é um procedimento simples, não necessita anestesia e os estudos vem mostrando bons resultados no diagnóstico da endometriose, a pesquisa do PGP9,5 hoje é uma boa opção como auxílio diagnóstico dessa patologia.

Referências:

1. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001;75:1–10.

2. Bulun, S.E. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; Jan; 360(3): 268-79.

3. Barbosa CP, Souza AM, Bianco B, Christofolini D, Bach FA, Lima GR. Frequency of endometriotic lesions in peritoneum samples from asymptomatic fertile women and correlation with CA125 values. Sao Paulo Med J. 2009 Nov;127(6):342-5.

4. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003;18:760–766.

5. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20:2698–2704.

6. Slack A, Child T, Lindsey I, Kennedy S, Cunningham C, Mortensen N, Koninckx P, Mcveigh E. Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG 2007; 114:1278–1282.

7. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of
women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil
Steril 2006;86:1296–1301.

8. Hadfield R, Mardon H, Barlow D, Kennedy S. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Hum Reprod 1996;11:878–880.

9. Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL, Rabischong B, Botchorishvili R, Mage G. Relationship between delay of surgical diagnosis and severity of disease in patients with symptomatic deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2006;86:1314–1316; discussion 1317.

10. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis. Hum Reprod 2006a;21:782–787.

11. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Nerve fibres in peritoneal endometriosis. Hum Reprod 2006b;21:3001–3007.

12. Al-Jefout M, Andreadis N, Tokushige N, Markham R, Fraser I. A pilot study to evaluate the relative efficacy of endometrial biopsy and full curettage in making a diagnosis of endometriosis by the detection of endometrial nerve fibers. Am J Obstet Gynecol 2007;197:578 e1–4.

13. Al-Jefout M, Dezarnaulds G, Cooper M, Tokushige N, Luscombe GM, Markham R, Fraser IS. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study. Hum Reprod. 2009 Dec;24(12):3019-24. Epub 2009 Aug 18.

Dr. Rogério Leão

Embora um espermograma completo possa demonstrar normalidade na concentração, mobilidade e na morfologia de Kruger dos espermatozóides, e este seja um exame fundamental que pode nortear os tratamentos de infertilidade, em muitos casos, os resultados obtidos, mesmo que normais, podem ser insuficientes para concluir a saúde reprodutiva total do homem.

A pesquisa da fragmentação do DNA do espermatozóide complementa os exames avançados, e quando seu resultado estiver alterado, poderá ser responsável pela dificuldade de engravidar, pelos insucessos dos tratamentos de fertilização in vitro e causa de abortos.

Quando as taxas de fragmentação forem superiores a 30% , a chance de sucesso de gestação natural e dos tratamentos de Fertilização Assistida, será menor.

Em 2006, já havia sido publicada uma revisão de literatura que concluía que a fragmentação de DNA aumentada no sêmen está relacionada a uma menor taxa de gravidez espontânea, por inseminação ou fertilização in vitro (EVENSON & WIXON, 2006).

Em fevereiro de 2011, uma nova revisão foi publicada mostrando as mesmas conclusões, além da associação da fragmentação alterada a abortos de repetição (ZINI, 2011).

Mais recente, em março de 2011, foi publicado um novo estudo realizado nos EUA, que analisou 233 casais submetidos à fertilização ou inseminação, avaliando a fragmentação do DNA das amostras de sêmen. Concluíram que pacientes com fragmentação aumentada tiveram mais abortos (KENNEDY et al, 2011).

As causas mais comuns desta alteração são o estresse oxidativo, dieta inadequada, poluição, fumo, idade avançada, drogas e outras ainda em estudo. A erradicação destas causas pode melhorar este problema, mas, se isto não for suficiente, o tratamento com medicamentos antioxidantes pode ajudar a reverter o processo. Em alguns casos podem ser prescritos antibióticos e, em situações extremas, poderá ser necessária a punção dos espermatozóides, diretamente do testículo.

O IPGO já vem adotando a pesquisa de fragmentação de DNA como rotina na investigação do casal infértil ou com abortos de repetição.

REFERÊNCIAS

Kennedy C, Ahlering P, Rodriguez H, Levy S, Sutovsky P. 2011. Sperm chromatin structure correlates with spontaneous abortion and multiple pregnancy rates in assisted reproduction.  Reprod Biomed Online. Mar;22(3):272-6.

Zini A. 2011. Are sperm chromatin and DNA defects relevant in the clinic? Syst Biol Reprod Med. Feb;57(1-2):78-85.

Evenson D, Wixon R. 2006. Meta-analysis of sperm DNA fragmentation using the sperm chromatin structure assay. Reprod Biomed Online. Apr;12(4):466-72.

CGH (- Comparative Genomic Hybridization pela técnica de  microarray)

Hibridização genômica comparativa

Uma nova técnica de Diagnóstico Pré-Implantacional que analisa 24 cromossomos em um único procedimento

PGD (Pré-Implantation Genetic Diagnosis) que pode ser traduzido como DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) é um exame que pode ser utilizado no processo de FIV – Fertilização “In Vitro”, com o objetivo de diagnosticar nos embriões a existência de alguma doença cromossômica, antes da implantação no útero da mãe.

Hibridação genômica comparativa (a-CGH – microarray- Comparative Genomic) é uma nova técnica para o Diagnóstico Pré-implantacional (PGD) que estuda os 24 cromossomos do corpo humano (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22, e mais dois sexuais X e Y). Esta técnica é capaz de identificar todas as anomalias cromossômicas chamadas aneuploidias, que significa alterações no número de cromossomos, sendo perdas ou ganhos causadas por erros na divisão celular. Os embriões gerados com cromossomos a mais ou a menos não conseguem se desenvolver normalmente, sendo a principal causa de falhas reprodutivas. O a-CGH, também chamado de PGD-24, detecta também aneuploidias em embriões gerados por pais portadores de translocações ou inversões cromossômicas. Entres as aneuploidias mais conhecidas estão a Síndrome de Down, Patau, Edwards, Klinenfeter e Turner. Diferente do PGD-FISH ( Fluorescence In Situ Hybrydization)  (www.ipgo.com.br/pgd), que é relizado pela técnica que permite a análise de no máximo 12 cromossomos e é realizada no 3º dia – 72 horas, esta nova técnica (CGH-array ou a-CGH) é mais eficaz, pois é capaz de detectar aneuploidias envolvendo todos os cromossomos em um único teste em uma  fase mais adiantada de evolução embrionária, o blastocisto, no 5º dia após a fecundação (120 horas) o que permite a avaliação de um número maior de células (6 a 10 células) e consequentemente obter um resultado mais preciso. O PGD-a-CGH deve ser realizado pela remoção de células embrionárias empregando o uso de um laser que faz uma pequena abertura na região externa do blastocisto, chamada de trofectoderma, por onde se exteriorizam algumas células que são aspiradas delicadamente e encaminhadas ao laboratório de genética. Em 30 horas obtém-se o resultado, possibilitando a transferência embrionária no dia seguinte da realização do procedimento (6º dia de evolução). Esta biópsia pode ser considerada menos invasiva que o PGD-FISH, pois remove somente células da camada externa do embrião, o que implica em uma menor agressão ao futuro bebê.

.Indicações do a-CGH:

Ø      Mulheres com mais de 35 anos

Ø      Mulheres com história de abortos repetidos

Ø      História de anomalias cromossômicas

Ø      Casais que tiveram várias tentativas de FIV sem sucesso

Vantagens de a-CGH:

Ø      Identifica os 22 pares de cromossomos autossomos e os cromossomos sexuais e consequentemente os embriões saudáveis.

Ø      Reduz a chance de gestação múltipla, pois permite a transferência de um menor número de embriões uma vez que se tem, antecipadamente, o diagnóstico do complemento cromossômico de cada embrião.

Ø      A taxa de sucesso dos tratamentos é maior, pois ao detectarmos quais embriões são cromossomicamente normais, somente estes deverão ser transferidos para o útero materno. Sendo assim, evitamos a causa mais freqüente de perdas gestacionais que são as aneuploidias embrionárias.

Ø      Pode ser aplicado em embriões gerados por casais portadores de translocações, além de outras alterações cromossômicas.

Ø      A seleção natural no desenvolvimento dos embriões até o estágio de blastocisto, implica em uma diminuição do número de  embriões  a serem examinados e a  redução relativa no custo financeiro do exame quando comparado ao  PGD-FISH realizado no 3º dia. O PGD-FISH examina mais embriões em uma fase mais precoce de desenvolvimento e por isto pode representar na conta final um custo maior.

Riscos do a-CGH:

Ø     Se, por um lado, a seleção natural até o estágio de blastocisto pode representar uma vantagem, o casal deve estar ciente que esta redução pode ser tão grande a ponto de não ter embriões para serem transferidos. Nestas duas situações, infelizmente, não haverá transferência.

É importante que saibam que este fato, provavelmente apenas está antecipando um resultado negativo de gravidez. A frustração  é sempre muito grande  frente a estas notícias, entretanto, o casal deve estar preparado para estas possibilidades.

Ø     Referências:

A PROSPECTVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL DEMONSTRATING SIGNIFICANTLY INCREASED CLINICAL PREGNANCY RATES FOLLOWING 24 CHROMOSOME ANEUPLOIDY SCREENING: BIOPSY AND ANALYSIS ON DAY 5 WITH FRESH TRANSFER.

R.T. Scott, Jr, X. Tao, D. Taylor, K. M. Ferry, N.R. Treff. Reproductive Medicine Associates of New jersew, Morristown, NJ; UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ.

TROPHECTODERM BIOPSY FOR ANEUPLOIDY TESTING: PRELIMINARY OBSERVATIONS AND ONGOING PREGNANCIES.

R. F. Feinberg, G. Kovalevsky, C. F. Boylan, S. M. Carney, L. S. Morrison, M. P. Portmann. Reproductive Associates of Delaware, Newark, DE.

CHARACTERIZING THE RELATIONSHIP BETWEEN MORPHOLOGIC

EMBRYONIC DEVELOPMENT AND PLOIDY STATUS AS ASSESSED BY 24 CHROMOSOME MICROARRAY PGD.

K. L. Scott, D. Taylor, K. Ferry, N. Treff, R. T. Scott. Reproductive Medicine Associates of New Jersey, Morristown, NJ; Division of Reproductive Endocrinology,

Department of Obstetrics Gynecology and Reproductive Sciences, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ.

THE UNBELIEVABLE SHRINKING MOSAICISM PROBLEM OF PGD.

T. Escudero, C. Gutierrez, P. Colls, D. Hill, K. Wiemer, M. Santi. Reprogenetics,

Livingston, NJ; ART Reproductive Center, Beverly Hills, CA; Northwest Center for Reproductive Sciences, Kirkland, WA.

FIRST PREGNANCIES AFTER BLASTOCYST BIOPSYAND RAPID 24 CHROMOSOME ANEUPLOIDY SCREENING ALLOWING A FRESH TRANSFER WITHIN FOUR HOURS OF BIOPSY.

N. R. Treff, X. Tao, D. Taylor, K. M. Ferry, R. T. Scott, Jr. Reproductive Medicine

Associates of New Jersey, Morristown, NJ; UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ.

GENETIC ANALYSIS OF HUMAN EMBRYOS BY MATAPHASE COMPARAIVE GENOMIC HYBRIDIZATION (mCGH) IMPROVES EFFICIENTYof IVF by increasing embryo implantationrate and reducing multiple pregnancies and spontaneous miscarriages

Geoffrey Sher, M.D.,a,b Levent Keskintepe, Ph.D.,a,b Meral Keskintepe, Ph.D., Fertility and Sterility_ Vol. 92, No. 6, December 2009 0015-0282/09  , American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc. Ghanima Maassarani, M.D.,b Drew Tortoriello, M.D.,b,d and Steven Brody, M.D.e

Informações importantes sobre as Síndromes cromossômicas mais freqüentes causadas por aneuploidias

A) Autossômicas (cromossomos não sexuais)
1-S. Down – 47, XX ou XY +21
2-S. Patau – 47, XX ou XY +13
3-S. Edwards – 47, XX ou XY +18
4-Mosaicismo 47, XX ou XY +8 / Normal
5-Mosaicismo 47, XX ou XY +9 / Normal

B) Alossômicas (cromossomos sexuais)
6-S. Turner – 45, X0
7- S. Klinefelter – 47, XXY
8-S. Triplo X – 47, XXX; 48, XXXX

9-48, XXXY – 49, XXXXY

10-S XYY – 47, XYY

A) Autossômicas (cromossomos não sexuais)

ü
1-SÍNDROME DE DOWN
47, XX ou XY +21 – Características:
Prega Epicântica
Hipotonia
Hiperflexibilidade das Juntas
Baixa estatura com ossos curtos e largos
Deficiência Mental moderada
Frequência de 1/700 – 1/1000 nascidos vivos
Para acessar uma excelente página com muitas informações sobre a Síndrome de Down, clique na figura ao lado. Ao lado há também um botão que permite acessar um guia de saúde muito bem eleborado.

2-SÍNDROME DE PATAU
47, XX (ou XY) + 13
Deficiência mental;
Surdez; Polidactilia
Lábio e/ou Palato Fendido
Anomalias Cardíacas
Ocorrência 1/10.000
88% morre no 1º mês só 5% sobrevive até o 6º mês

3-SÍNDROME DE EDWARDS
- Características:
Deficiência mental e crescimento
Hipertonicidade
Implantação baixa das orelhas
Mandíbula Recuada
Rim duplo
Ocorrência 1/6.000 nascimentos
5% a 10% sobrevive o 1º ano

ü
4-Mosaicismo 47, XX ou XY +8 / Normal

Geralmente é mosaicismo (se for completa é letal)
47, XX(ou XY) +8/ Normal
- Características:
Estrabismo, hipertelorismo
Deficiência mental variável (leve a severa) dependendo do grau de mosaicismo
Crescimento variável
Orelhas com lobos alterados
Tronco alongado e magro, escápula e esterno anormais
Pescoço curto ou alado
Mamilos muito afastados
Defeitos cardíacos
Ocorrência de mais de 100 casos relatados

5-Mosaicismo 47, XX ou XY +9 / Normal
- Características:
Crescimento pré-natal deficiente
Deficiência mental severa
Anomalias nas juntas
Anomalias Cardíacas em 2/3 dos casos
Maior parte morre na fase pós-natal, os que sobrevivem apresentam severa deficiência mental e motora

B)Aneuplodias alossômicas

ü        6-SÍNDROME DE TURNER
45, X0 – Características:
Desenvolvimento sexual retardado (indicando a necessidade de realização de análise cariotípica em adolescentes de baixa estatura que não apresentarem desenvolvimento das mamas até os 13 anos e apresentarem amenorréia primária ou secundária)
Geralmente estéreis ou subférteis
Baixa estatura;
Tendência a obesidade
Pescoço Alado
Defeitos Cardíacos
Ocorrência 1/2.500 – 1 / 10.000 nascimentos do sexo feminino

ü        7-SÍNDROME DE KLINEFELTER
47, XXY
- Características:

ü        Homens subférteis
Desenvolvimento de seios
Timbre Feminino
Membros alongados
Desenvolvimento mental entre 85-90 em média
Problemas comportamentais
Ocorrência 1/1000 nascimentos do sexo masculino

8- 48, XXXY – 49, XXXXY

ü        -Características:
Quanto maior a aneuploidia mais severa será a deficiência mental e física.
Hipogenitalismo
Maturação óssea tardia
Desenvolvimento de seios
Problemas comportamentais, incluindo irritabilidade, agitação, hiperatividade.
Membros alongados
48, XXXY = 1 / 25.000
Indivíduos XXY XXXY XXXY XXXXY

9-SÍNDROME XXX e XXXX
47, XXX ou 48, XXXX ou 49, XXXXX – Características:
Mulheres com genitália normal e leve retardamento mental
Geralmente há deficiência de crescimento pré-natal, baixa estatura (XXXXX)
Ocorrência 1/1000 nascimentos do sexo feminino
XXXXX

10–SÍNDROME XYY
47, XYY – Características:
A maioria dos Homens com XYY fenotipicamente normais
Crescimento ligeiramente acelerado na Infância
Homens com estatura muito elevada
antigamente associada a comportamento anti-social, porém são relatados problemas comportamentais como distração, hiperatividade e crises de fúria na infância e início da adolescência, sendo que o comportamento agressivo usualmente não é problema e eles aprendem a controlar a raiva à medida que crescem.
Ocorrência 1/1.000 nascimentos do sexo masculino.

A embriologista Patricia Figueiredo do Nascimento da Clinica IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia) participou do evento.

Dentre os trabalhos mais importantes, cito alguns a seguir:

1 . O descongelamento ultra-rápido (80ºC por 7s) do sêmen criopreservado, os autores concluem que há uma melhoria da motilidade e não altera a integridade do DNA espermático. Atualmente usa-se o descongelamento seminal por temperatura ambiente (5 minutos). É muito mais fácil e simples este protocolo ultra-rápido e além de tudo temos alguns benefícios a mais que o atual, como a melhoria da motilidade. (Hassum, P.A. et al, 2010)

2.  Um trabalho que teve como tema: Alteração na concentração  de espermatozóides em homens que atuam em áreas profissionais com exposição a produtos químicos, mostrou que estes homens parecem apresentar um prejuízo na espermatogênese. Por este motivo, vale a pena ressaltar o congelamento de sêmen para a preservação de uma fertilidade futura. (CALDAS, E. et al, 2010 )

3. A avaliação das taxas de fertilização e clivagem após ICSI em oócitos imaturo é uma técnica a ser considerada nos casos onde seja grande o número de oócitos imaturos aspirados, ou mesmo, em pacientes com baixo número de oócitos aspirados, a fim de se aumentar as chances de obter embriões viáveis, visto que a taxa de fertilização de oócitos MI e respectiva taxa de clivagem, apesar de baixas, apresentam índices expressivos. (SÁ, E. G. et al, 2010)

4. Sucesso no tratamento de paciente submetido à FIV com recongelamento de embriões. Uma paciente com histórico de hiperestímulo congelou seus embriões em D3 (6 à 8 células). Logo após foram descongelados os embriões e mantidos em cultivo até o estágio de blastocisto. Foi transferido um blastocisto e recongelados os outros dois blastocistos. Após o resultado negativo, a paciente foi preparada para mais um ciclo de transferência, portanto foram descongelados os outros dois blastocistos e transferidos, assim que veio o resultado positivo, pode-se concluir que: deve-se considerar o recongelamento dos embriões excedentes em estágio de blastocisto, pois tais embriões mantêm o potencial de gestação.

5. Gestação após dez anos de criopreservação de sêmen. Este trabalho realizado pela Genesis – Centro de Assistência em Reprodução Humana, Brasília, Distrito Federal, ressalta novamente a importância da criopreservação do sêmen em pacientes Oligozoospérmico, pois este trabalho mostrou um paciente oligozoospérmico grave, que com o passar do tempo se tornou azoospérmico e graças a técnica de fertilização in vitro o sêmen deste paciente foi congelado e após dez anos desse congelamento, o sêmen foi usado para o procedimento de FIV e após 12 dias foi constada a gravidez de sua esposa. (CARVALHO, B.R. et al, 2010 )

6. Um outro trabalho teve como principio comparar sêmen fresco X sêmen congelado  em procedimentos de ICSI e conclui-se que a criopreservação do ejaculado não afeta negativamente a fertilização, qualidade embrionária e resultados clínicos. (RODRIGUES, F.E.Met al, 2010)

7. O trabalho que teve como tema: Qualidade embrionária e seleção morfológica de espermatozóides (IMSI) teve como objetivo: checar se a seleção morfológica espermática sob alta magnificação (IMSI) interferiria na qualidade embrionária. E teve como conclusão que a técnica de SUPER ICSI pode aumentar a qualidade embrionária e acredita-se que em um futuro mais próximo esta técnica será usada como rotina por todas as clinicas. (ROSA, V.B.I. et al, 2010)

O congresso contribuiu para a atualização de novas técnicas e protocolos; as quais podem ser melhoradas ou mantidas; dependendo da clinica de Reprodução. A clinica IPGO trabalha para que sempre a melhor técnica seja levada para as nossas pacientes.

A coleta do material pode ser uma situação embaraçosa que gera ansiedade e nervosismo e, por isso, muitas vezes, pode haver uma repercussão negativa nos resultados. Até porque, mesmo em condições ideais, os resultados podem ser variáveis (hora melhor, hora pior). Por isso nem sempre um único exame garante sua conclusão, sendo necessária a repetição por mais uma ou duas vezes em intervalos de pelo menos 15 dias. É importante que o paciente escolha um laboratório de excelência que siga todas as recomendações internacionais para a análise do sêmen. Caso contrário, o exame poderá ser incompleto e inconclusivo.

O sêmen é obtido por masturbação após dois ou três dias de abstinência sexual. Períodos inferiores há um dia ou superiores a cinco não eram recomendados. Hoje, aceita-se abstinência de até 7 dias para a coleta.

As características avaliadas do sêmen são: volume; pH; cor; viscosidade; concentração dos espermatozóides (por ml); motilidade; vitalidade; morfologia (Kruger);  concentração de células redondas e  leucócitos no ejaculado.

O manual da Organização Mundial da Saúde é mundialmente utilizado por laboratórios de análise seminal e em 2010 preconiza valores menos rigorosos para os parâmetros seminais. Assim, o volume total de sêmen que antes era exigido pelo menos 2 ml, hoje 1,5 ml já é considerado suficiente. E a concentração, ou seja, a quantidade de espermatozóides por ml de sêmen, que antes era considerado normal somente acima de 20 milhões/ml, hoje já se considera aceitável se acima de 15 milhões/ml.

Outro parâmetro importante é a motilidade, que analisa o tipo de movimentos dos espermatozóides, dividindo-os em 4 grupos nomeados de A, B, C e D. O Grupo A (progressão linear rápida) é considerado o melhor por ter a maior chance de fertilizar o óvulo. O Grupo B (progressão linear lenta) é também considerado bom e deve estar em uma proporção que somado ao tipo A, totalize 32% segundo parâmetros atuais, menos rigorosos que os 50% de A+B exigidos anteriormente. O Grupo C (motilidade não progressiva) tem menor chance de fertilização mas, ainda assim, tem chance. São considerados “espermatozóides móveis” o somatório dos grupos A, B e C que antes deveriam totalizar 60% e hoje somente 40%. O Grupo D é totalmente imóvel e incapaz de fertilizar o óvulo.

Já a vitalidade, ou seja, a porcentagem de espermatozóides vivos, antes exigido 75%, mudou para 58%.

Por último, analisa-se a morfologia de Kruger. Os espermatozóides com a cabeça de formato oval e com a parte intermediária e cauda perfeitas, são os que têm maior chance de fertilização. Pelo critério antigo de Kruger, deveria ser igual ou maior que 14% e hoje aceita-se pelo menos 4%.

A presença de leucócitos (ou seja, células inflamatórias) numa concentração no sêmen superior a 1 milhão por ml, já era considerado anormal e permanece assim.

Na tabela abaixo encontra-se o resumo dos principais parâmetros antigos e atuais do espermograma:

<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:”Cambria Math”; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:”"; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; font-size:10.0pt; mso-ansi-font-size:10.0pt; mso-bidi-font-size:10.0pt;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} –>

Com o intuito de sempre estarmos atualizados e buscando melhoria para os nossos pacientes, o IPGO (INSTITUTO PAULISTA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA) utiliza os novos padrões atualizados para a análise seminal segundo OMS, como ferramenta para a avaliação da qualidade seminal e diagnóstico de infertilidade masculina.

Além disso, com o objetivo de colaborar com os homens que consideram a coleta de sêmen um “momento difícil” que exige ao mesmo tempo concentração e abstração, o IPGO possui uma sala específica, isolada e confortável para este fim. Tem decoração “erotizada” com revistas e DVDs adequados, tornando o ambiente propício para este procedimento. O IPGO aceita também a coleta em casa, desde que obedecidas as condições ideais de esterilização e o tempo de chegada ao laboratório não seja superior a 30 minutos.

O profissional ou a clínica especializada em infertilidade deve ser escolhida criteriosamente, pois os detalhes, que num primeiro momento podem parecer sem importância, muitas vezes têm influência direta no sucesso do tratamento do casal. A paciente deve sentir-se à vontade, ter sempre a oportunidade de realizar diálogos francos e abertos com o médico responsável e ter à sua disposição uma equipe de profissionais eficientes que, trabalhando em conjunto, possam responder as suas dúvidas sempre que as tiver. Os casais, neste tipo de acompanhamento médico, têm muitas dúvidas, pois os detalhes e etapas, que envolvem os tratamentos que serão expostos, são bastante complexos.

Todos os profissionais da clínica desempenham um papel essencial no auxílio do casal e devem estar em sintonia com os anseios das pessoas envolvidas, para que não haja informações desencontradas e a paciente sinta-se confusa. É fundamental que se saiba como a clínica trabalha: os princípios éticos, morais e legais que envolvem os tratamentos, o rigor nos controles e a transparência das taxas de sucesso relatadas, para que não haja uma falsa ilusão de que uma clínica é melhor que a outra. Não se iluda com tratamentos alternativos, milagrosos, com taxas de sucesso exageradas. Alguns profissionais exageram a sua estatística com o objetivo de conquistar a confiança das pacientes. Reflita! Saiba avaliar o que ocorre no resto do mundo. Não existem milagres. O casal deve sentir-se à vontade e jamais ficar constrangido em fazer perguntas. É extremamente útil o fornecimento de impressos, cedidos por algumas clínicas, que contêm explicações específicas a respeito dos diversos procedimentos. Estes impressos devem conter os telefones de urgência ou outras alternativas, para que dúvidas de última hora possam ser resolvidas. O casal deve sentir-se bem acolhido do ponto de vista médico, científico, emocional e psicológico.

As seguintes pessoas devem estar regularmente envolvidas com as pacientes submetidas a quaisquer tratamentos:

. Um funcionário ou enfermeira treinados em agendamento e capazes de dar informações sobre os exames como avaliação hormonal, análise de sêmen e outros procedimentos relacionados à fertilidade;

. Um profissional que possa supervisionar os cuidados e instruções oferecidos ao casal infértil;

. Pelo menos um médico que esteja disponível para supervisionar e monitorizar o casal infértil por toda a fase de avaliação e de tratamento.